多囊卵巢综合征(PCOS)的超促排(COH)过程对医生来说是极富挑战的,因为在COH过程中,不同PCOS不孕者的卵巢反应差异较大,既有对COH的拮抗,也可能出现卵巢过度刺激(OHSS)。随着临床研究的深入,COH在长方案基础上又衍生出拮抗剂方案、温和方案、超长方案、改良超长方案等,而针对PCOS治疗方案,医生多偏向采用短时高效、不良反应发生率低的COH方案。而各个方案均有其优劣。

方法/步骤

多囊适合的试管方案

多囊卵巢综合征做试管婴儿,一般定拮抗剂方案、微刺激方案或者短方案。有多囊卵巢综合征的人属于卵巢高反应人群,超促排卵时易出现卵巢过度刺激综合征,所以一般采用以上方案,可以降低卵巢过度刺激综合征的发生率。这种方案对于此人群,可有效降低卵巢过度刺激综合征发生的可能性,相较于长方案和短方案,具有周期短、方便灵活、费用低的优点。

1、(GnRH-a)长方案

长方案是COH的经典方案,其使用方法是在月经周期第21 天(黄体中期)开始注射GnRH-a降调节,降调14~21d,垂体达到降调标准后启动外源性促性腺激素Gn促排卵。期间根据B超及激素检测情况调整Gn用量及决定扳机时机,并在扳机后36~38h行采卵。

长方案是目前最普遍的卵巢刺激方案,它的优势在于COH时,能充分降调节卵巢功能,减少早发LH峰,抑制内源性LH的分泌,阻止卵泡过早黄素化及早熟。长方案不仅在窦卵泡时期能募集到更多的小卵泡,而且能使卵泡发育更加同步化,获卵数增多,临床妊娠率稳定。长方案安全性比较高,适用于大多数不孕患者。
长方案也有其局限性,治疗周期长,Gn用量较多,垂体降调节后的低雌激素(E2)水平,导致出现围绝经期表现以及黄体功能不足。此外,PCOS在COH中,促使卵泡发育的Gn剂量和导致OHSS发生的剂量相当接近,因此对Gn用量的把握关系到卵泡发育和OHSS 的发生。经典长方案仍是多数医者首选的促排方案,但对于高龄或卵巢反应差的PCOS不孕者 ,长方案降调后可导致获卵数较少,周期取消率升高。

2、拮抗剂方案

拮抗剂方案是在COH过程中加用GnRH-a。在月经期第3天开始Gn促排卵,添加拮抗剂的时机是在给予Gn后的第5~7天加用拮抗剂,亦可在主导卵泡直径≥14 mm或黄体生成素(LH)≥10 IU/L时加用拮抗剂。

近年来拮抗剂方案越来越广泛用于IVF技术中。拮抗剂与激动剂相比,能快速抑制垂体分泌FSH和LH,达到降调目的,缩短Gn用量及时间,拮抗剂方案与长方案在PCOS不孕者中进行了比较,发现拮抗剂组与长方案组一样,均未发生早发LH 峰,且获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、胚胎着床率、临床妊娠率均相似,但Gn用药时间和用量,拮抗剂组显著少于长方案组。
因此拮抗剂方案用于PCOS不孕者行IVF的疗效是值得肯定的。同时拮抗剂组的周期取消率及OHSS 发生率明显低于长方案组,这也是使用GnRH-a促排卵方案的另一个优势。

3、GnRH-a超长方案

超长方案仍选用GnRH-a进行降调,较长方案区别在于延长降调的周期。一般于月经第2~3天注射GnRH-a,28~35天后若垂体完全降调节,则开始添加Gn。

超长方案与拮抗剂方案比较,种植率及临床妊娠率明显升高,获卵数和OHSS发生率并没有显著性差异。超长方案组治疗后的受精率、卵裂率、临床妊娠率、优质胚胎率等均高于长方案组。研究发现,超长方案降调节能够很好地控制COH过程中LH的分泌,降低HCG日孕酮水平,增加HCG日子宫内膜的厚度,提高鲜胚种植率和临床妊娠率,改善妊娠结局。
但超长方案组的Gn用量、Gn天数明显升高,无形中增加了OHSS发生的风险。PCOS不孕者在初次尝试IVF助孕时,选择超长方案可获得更佳的子宫内膜容受性,提高临床妊娠率、持续妊娠率以及活产率,并不增加重度OHSS 发生率。

4、温和方案

温和方案是目前较为温和的一种促排卵方案。主要药物选用克罗米芬(CC)或来曲唑(LE),于月经第3日开始口服,同时或两天后加用Gn,根据激素水平及卵泡大小调整药物用量。

温和方案无需降调节,模拟人体自然状态下卵泡的生长环境,Gn用量明显减少,降低了OHSS 的风险。与长方案相比,CC联合Gn刺激方案的活产率上无差异,但OHSS的发生率明显降低,Gn用量明显减少。同样,LE联合Gn对PCOS 不孕者促排卵,与CC 联合Gn 刺激方案有着同样的效果,并且优质胚胎率、临床妊娠率有增加的趋势。
近年来,临床诊疗方案已经从大剂量促排卵药物获取更多卵子的思维中,转向希望在不影响妊娠结局的前期下,应用越来越少量的促排药物,以提高卵子质量,预防OHSS 的发生。温和方案与长方案相比,Gn用量明显减少,减少了多卵泡发育的可能,从而降低了OHSS 的发生率。虽然温和方案不能从根本上杜绝OHSS的发生,但是可以明显缓解不适症状。

5、GnRH-a超长方案

超长方案仍选用GnRH-a进行降调,较长方案区别在于延长降调的周期。一般于月经第2~3天注射GnRH-a,28~35天后若垂体完全降调节,则开始添加Gn。

超长方案与拮抗剂方案比较,种植率及临床妊娠率明显升高,获卵数和OHSS发生率并没有显著性差异。超长方案组治疗后的受精率、卵裂率、临床妊娠率、优质胚胎率等均高于长方案组。研究发现,超长方案降调节能够很好地控制COH过程中LH的分泌,降低HCG日孕酮水平,增加HCG日子宫内膜的厚度,提高鲜胚种植率和临床妊娠率,改善妊娠结局。

 

但超长方案组的Gn用量、Gn天数明显升高,无形中增加了OHSS发生的风险。PCOS不孕者在初次尝试IVF助孕时,选择超长方案可获得更佳的子宫内膜容受性,提高临床妊娠率、持续妊娠率以及活产率,并不增加重度OHSS 发生率。

Tips:

建议患者在进行试管治疗前,需养成良好的生活习惯,注意个人卫生问题,同时也不可给自己造成太大的心理压力,可适当运动,提高个人身体素质,有助于提高试管成功率。

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